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admin 2019-07-18 阅读:283
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是来自中美临药群海量内容的真实再现,搜集总结1群和2群的临床药学相关论题。因篇幅所限,对回贴做了恰当精简及从头排序,现已过发言者授权赞同实名宣布。首要包含【本周精选】和【药学充电站】。本文为群内(4/28-5/11)的评论总结。


在这儿,您能够看到中美临床药师最关怀最前沿的问题,您能够了解最新的用药阅历评论点评总结和提炼临床药物医治精华,为一线作业的临床药师和医师供给安全有用用药重要参阅。


本周精选

1.EKOS肝素的运用

yanyan


Pt is on heparin drip.Does heparin drip need to be held before EKOS?

No. Heparin is used during EKOS.

猫猫


yanyan


I know got post EKOS patients on both heparin and alteplase.

You can keep either a flat rate heparin of 500 units or titrate to slightly lower APTT goal.

Christina Xia


猫猫


Heparin is given through the sheath. We use low intensity during tpa. And high intensity after altaplase stops. I had an EKOS case today as well. But heparin was not ordered. Had to call physican to clarify.

I got heparin drip ordered for DVT/PE protocol, and the pt has scheduled EKOS tomorrow morning. I am wondering APTT will be too high for EKOS tomorrow morning... We do flat rate too.

yanyan


猫猫


Why waiting so long to do EKOS?

What intensity of heparin do you use prior to EKOS? Start with low and continue the same during the procedure? If start with PE protocol, when to change to low intensity?

yanyan


猫猫


Is there an optimal timing for EKOS? 我得去看看,咱们医院heparin protocol是nursing driven。大约30几吧。是不是每个医院由于lab不相同,ptt goal也不太相同。

You can keep normal heparin protocol until they get EKOS in OR. Probably more a surgeon preference but I'd say aptt 60-80 until ekos is placed. Then once they start the tpa, switch over to low dose Heparin.

Christina Xia



seems like in the landmark trials (OPTALYSE PE and SEATTLE II) they continued the a low dose UFH infusion (300-500u/h) or a intermediate heparin protocol for a target aPTT of 40-60s. Our hospital doesn’t have EKOS in place yet.

我这儿两种都有,要看interventional radiology的决议:tpa+ 500units/hour flat rate, no monitor; 或许 tpa + adjusted heparin infusion with q6h heparin assay or Ptt monitor, goal to maintain at lower therapeutic range.

梦溪



点评: Christina Xia, PharmD, Clinical MCSD pharmacist, Mayo Clinic

翻译:杜青青 重庆医科大学隶属第二医院; 李文思 复旦大学临床药学博士

超声辅佐导管定向溶栓(ultrasound assisted catheter directed thrombolysis, UACDT)是运用超声波促进溶栓药进入血凝块的一项技能。该体系的优势在于运用较低剂量的溶栓药也能快速到达医治药物浓度。现在常用的FDA同意的导管体系是EkoSonic Endovascular System(EKOS, EKOS Corp, Bothell, WA)。EKOS已被同意用于深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism, PE)的医治,但大部分实验都是在PE中完结的。低水平的超声波(Acoustic Pulse ThrombolysisTM)经过导管中心的超声波芯传送到血凝块,帮忙纤维蛋白基质打开并露出纤溶酶原受体位点,添加了血栓穿透性和溶解浸透。超声波压力也使溶栓药进入血凝块中。溶栓药经过外腔运送到病变部位 [1,2]。

EKOs的获批首要是由于三个具有里程碑含义的实验:ULTIMA,SEATTLE II和OPTALYSE PE [3,4,5]。一切实验均在研讨计划中运用了不同剂量的安排型纤溶酶原激活物(tissue plasminogen activator, tPA),即阿替普酶,以及肝素。研讨发现EKOS对血栓负荷和右心室(RV)/左心室(LV)直径比值均有显着作用。以上首要评论EKOS医治期间肝素滴注剂量的出血风险,现将各研讨扼要总结如下:

ULTIMA [3]

第1组:肝素80 U/kg + 18 U/kg/h × 至少24h

第2组:* tPA 1 mg/h × 5h à 0.5 mg/h × 10h。在tPA的根底上给予肝素80 U/kg + 18 U/kg/h x至少24h

留意在15小时内给予tPA的总剂量为10mg(1个导管)到20mg(2个导管)。肝素滴定依据各研讨机构的计划而定,研讨者经过肝素剂量的调整来操控抗凝医治的质量(抗Xa 0.3-0.7)。

出血:90地利,全体无大出血。有4次细微出血事情(EKOS组3例,肝素组1例;P = 0.61)

SEATTLE II [4]

单组临床实验:tPA 1 mg/h × 24h(1个导管)或1 mg/h × 12h(2个导管) + 肝素(方针aPTT 60-80 s)

出血:一名患者阅历了GUSTO界说的严峻出血(腹股沟血肿伴短暂性低血压),15名患者(10%)发作了16件GUSTO界说的中度出血事情。没有发现颅内出血。

OPTALYSE PE [5]

在EKOS期间:

▪第1组:每导管输注tPA 2 mg/h x 2h

▪第2组:每导管输注tPA 1 mg/h x 4h

▪第3组:每导管输注tPA 1 mg/h x 6h

▪第4组:每导管输注tPA 2 mg/h x 6h

留意每根导管均承受输注肝素300-500 U/h

EKOS之后:肝素静脉滴注保持在方针 aPTT 60-80 s,并逐步过渡到长时刻抗凝。

出血:在EKOS医治开端后72小时内,第1组未发作大出血事情。其他组中共有4名患者发作5次大出血事情。值得留意的是,有两名患者承受了实验计划外的额定tPA医治。有两次颅内出血事情,但只要1例是由于UACDT发作的(一名73岁男性伴高血压和全血细胞削减病史发作颅内出血并在EKOS医治后11天逝世)。

OPTALYSE PE是最新宣布的一项实验研讨,与前两个研讨比较,研讨结果支撑运用较低剂量的tPA和较短的输注时刻。48小时后显现RV:LV直径比和整体血栓负荷得到改善,然后证明了在急性中度风险PE患者中该计划有用。

MCCABE ET AL. [6]

UACDT最大的真实世界研讨于2010 ~ 2014年在Brigham 和妇科医院进行。该研讨以0.75-2 mg/h/导管的速率输注tPA,预期输注的tPA总量约为20mg,且在此期间aPTT方针值为40-60s。在完结EKOS医治后,一切患者均承受肝素滴注且aPTT方针值为60-80s。研讨报导的出血率为9.4%(5例患者,其间1例住院患者在正常压力脑积水的状况下承受了脑室腹腔分流术,并在EKOS医治后呈现无症状的双侧脑室内出血)。

综上所述,尽管不同研讨实验里的 tPA 输注办法不同,大多数医疗机构选用肝素固定低流速滴注,或许滴注偏低方针 aPTT 或许 anti-Xa. 

参阅文献:

[1] Engelberger RP. Ultrasound-assisted thrombolysis for acute pulmonary embolism: a systematic review. Eur Heart J. 2014;35:758-764.

[2] Mangi MA, Rehman H, Bansal V, Zuberi O. Ultrasound Assisted Catheter-Directed Thrombolysis of Acute Pulmonary Embolism: A Review of Current Literature. Cureus. 2017;9(7):e1492. Published 2017 Jul 19. doi:10.7759/cureus.1492

[3] Kucher N. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted, catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation. 2014;129:479-486.

[4] Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed, Low-Dose Fibrinolysis for Acute Massive and Submassive Pulmonary Embolism: The      SEATTLE II Study. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1382-92.

[5] Tapson VF, Sterling K, Jones N, et al. A Randomized Trial of the Optimum Duration of Acoustic Pulse Thrombolysis Procedure in Acute Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: The OPTALYSE PE Trial. JACC      Cardiovasc Interv. 2018;11(14):1401-1410.

[6] McCabe JM. Usefulness and safety of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for submassive pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2015;115(6):821-824.

2.痛苦医治

王丽华


患者原运用羟考酮40mg  q12h,后来消化道出血改为芬太尼贴8.4mg q72h。今日是替换后的第二天,呈现肩颈部爆发痛,nrs7分,运用吗啡片20mg加依托考昔口服,后nrs仍旧。第2次用吗啡针7mg皮下,后nrs仍旧。那现在该怎样用挽救药呢?运用吗啡针14mg静脉打针是否可行?

本来运用40mg q12h时痛苦操控怎样?

陈清


王丽华


 nrs 2分左右。

或许是芬太尼透皮贴还没到达有用血药浓度,NCCN攻略说痛苦评分不变时能够添加50%-100%,我觉得用14mg 吗啡针静脉没有问题。之后再留意评价痛苦评分吧。

沈楠


王丽华


他是28号下午开端替换的。不过患者现已用了14mg静脉打针,痛苦缓解了。其时是2次挽救用药都一点反响都没有。那这个患者明日是否应该增量呢?我记住替换为芬太尼贴8-24h的爆发痛不添加剂量,但他现已是48h外的,需求添加剂量吗?

今日几回爆发痛。

沈楠


王丽华


1次,就这次。

 1次不必加量吧。

沈楠


王丽华


同一次爆发痛,挽救药用3次。

昨日没有爆发痛?

沈楠


王丽华


没有。

首要我在想为什么昨日没痛今日痛了,今日爆发痛是在换药48小时后呈现的吗,有些人48小时后就作用下降需求换贴了。第二,有没有疾病的发展。还有第一次用吗啡片作用欠安会不会跟胃出血有关,导致吸收欠安?

沈楠


李辉


能够考虑硫酸吗啡栓,起效应该快于芬太尼贴剂。

没有吗啡栓,今日爆发痛是在48h后,现在想的是这个患者是否适宜q48h用,有没有教师用过这个办法。由于咱们医院是不或许别家医院没用过,咱们直接吃螃蟹的,就算这个用法的确是攻略里支撑的。第一次用吗啡片是医师自己用的,第2次来问我时,我也在想是否消化道出血引起吸收不良,然后导致止痛作用欠安。所以其时主张的是7mg皮下。

王丽华


沈楠

芬太尼透皮贴加量仍是得慎重,跟口服不相同,我觉得再调查一下,假如真是剂量晚期导致痛苦,之后或许还有爆发痛。

这个患者疾病有发展,但不是今日又有发展。他是不会对癌症有医治志愿,只期望对症处理的。

王丽华


沈楠


尽管挽救了三次,但仍是归于一次爆发痛,我觉得要加量能够再调查一下今晚状况,一起能够评价一下有没有神经病理性痛苦。

这样仍是先不加量。这个患者转化芬太尼贴时,由于痛苦操控的很好,所以换算过来应该是2.6张左右芬太尼贴,实践用2张芬太尼贴。由于操控杰出的转化,剂量是能够下降,详细份额写了又忘了。仍是先看看晚上吧,继续调查,不知道群里各位教师有没有把芬太尼恰当半张,或许折半张运用的?

王丽华


沈楠


我在临床有遇到过这么用的。

透皮贴剪开后就不能确保药物开释速度了!

李晓莉


Yanyan


Fentanyl patch 不能剪!

好的。我实践中是不会拿来这么用的。阐明书不让用的,咱们是不会做的。不过,我这么说是由于的确有医院在扯开一半用。并且听课的时分,说芬太尼贴现已是骨架缓释,不再是储库型,能够扯开一半用。在孔祥明的书癌痛规范化医治里也是说不再是储库型的。所以拿出来说。

王丽华


蔡立坚


芬太尼贴片老的制剂是不能剪开用的,听说有新的制剂贴片能够剪开用,不过我也没见过。

国外阐明书是must not be cut. 国内阐明书是“不能将本品切开,”口气不相同。咱们这儿是坚决回绝这样切开的。

周权


王丽华


其他,这个mcg/h是否同等于ug/h,我看NCCN的那个转化芬太尼贴比如就直接把他同等了的。

我说我遇到过,不是指剪啊,是折掉半边,为了防止误解我再解释一下。

沈楠


王丽华


口服吗啡60mg/d=芬太尼贴25ug/h,换算成芬太尼贴72h,应该是1.8mg/72h。但是,我看到的材料是口服吗啡60mg/d=芬太尼贴4.2mg/72h,这中心是怎样换算过来的?

72小时后,还有剩下芬太尼没有开释完!所以透皮贴用完后要收回!

李晓莉


王丽华


但是这个口服60mg/d换算成芬太尼贴的前后对不上啊。

芬太尼透皮贴的换算只能依据开释速率!不同厂家相同开释速率的芬太尼贴剂规范不同!25微克每小时可换算为50到60毫克每天的口服吗啡。

闫锡大


点评:王萌萌 复旦大学隶属妇产科医院

芬太尼(fentanyl) 为人工合成强效的麻醉性镇痛药,与μ-阿片受体相互作用,首要用于医治中重度缓慢痛苦。由于其分子量小、脂溶性好和影响性小的特色,适合于透皮给药,因而特别适用于不能口服镇痛药物的患者。此外,既往研讨标明与口服阿片类药物比较,芬太尼透皮贴剂引起厌恶、吐逆、便秘等胃肠道不良反响的或许性更低 [1,2]。

NCCN成人癌痛攻略提出仅阿片类药物耐受的患者可运用芬太尼透皮贴剂,但关于需常常调整剂量的不安稳痛苦不主张运用 [3]。阿片类药物耐受指长时刻运用阿片类药物镇痛,美国食品药品监督办理局(FDA)界说为至少运用以下剂量药物继续1周或更长时刻者:口服吗啡(morphine)60mg/d,芬太尼透皮贴剂(fentanyl patch)25µg/h,口服羟考酮(Oxycodone)30mg/d,口服氢吗啡酮(Hydromorphone)8mg/d,口服羟吗啡酮(Oxymorphone)25mg/d,或等效剂量其他阿片类药物;未到达此标原则视为阿片类药物未耐受 [4]。

由其他阿片类药物转化为芬太尼透皮贴剂时需将原药品24h内用量转化为等效的吗啡剂量,然后进行口服吗啡与芬太尼透皮贴剂的剂量转化。应留意阐明书转化表不是一个等效剂量表,是由于个体差异,为了在开始运用芬太尼防止剂量过高(导致不良反响)而给出的一个相对保存的剂量转化表(必要时可给予速效药挽救)。关于癌痛患者主张参阅NCCN攻略引荐的转化份额进行剂量转化,此转化份额相对等效,但应留意到不同阿片类药物之间的不完全穿插耐药,假如痛苦得到有用操控,换用另一种药物时应减量25%~50%。

芬太尼透皮贴剂的药物开释速率相对安稳,但起效缓慢,一般需12~24h方达安稳血药浓度。该患者换药前口服羟考酮缓释制剂(Oxycodone ER)镇痛,其药物继续作用时刻为12h,因而为确保医治延续性,防止呈现阿片类药物戒断反响,应在患者最终一次口服羟考酮缓释片一起予芬太尼透皮贴剂,并另开具即释型吗啡片备用,若患者呈现爆发痛,一般给予24h剂量的10%-20%操控。期间加强监测评价,2~3天后依据每日所需盐酸吗啡片的均匀剂量再行调整芬太尼透皮贴剂剂量。

临床药师关于运用芬太尼透皮贴剂的患者应给予用药辅导及宣教,首要特别要留意奉告患者不能随意剪开或其他办法损坏芬太尼贴片,以防发作过量导致生命风险;其非必须奉告运用后的芬太尼贴片要按要求收回或处理,不行随意乱扔对别人生命构成要挟;最终交待其关于用药部位的挑选及预处理/正确的张贴办法,不良反响的监测处理及不能喝酒等留意事项。 

参阅文献:

[1] PJ Wiffen, B Wee, S Derry, et al. Opioids for cancer pain - an overview of Cochrane reviews[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017, 7: CD012592.

[2] Oosten AW, Oldenmenger WH, Mathijssen RH, et al. A Systematic Review of Prospective Studies Reporting Adverse Events of Commonly Used Opioids for Cancer-Related Pain: A Call for the Use of Standardized Outcome Measures[J]. J Pain. 2015, 16(10):935-946.

[3] Robert AS. NCCN clinical practice guideline in Oncology: Adult Cancer Pain.

[4] 北京市痛苦医治质量操控和改善中心癌痛专家组. 北京市癌症痛苦办理规范(2017年版)[J]. 我国痛苦医学杂志. 2017, 23(12): 881-889.

3.儿童抗凝药物运用

houjuan


一名7岁非霍奇金淋巴瘤(NHL)患儿,运用门冬酰胺酶后呈现颅内静脉窦血栓,表现为头晕,运用LMWH 近两个月,现在无头晕,2次脑核磁显现血栓较前缩小。患儿家族不肯一天2次皮下打针,也不肯转为口服华法林。请问有什么代替计划吗?医师想用利伐沙班,但该药在儿童中运用依据不足。

一天一次皮下能承受吗

韩毅


houjuan


能。我看达肝素能够,但阐明书上也不确切。

依诺1.5mg/kg qd, 成人vte/pe有这样的计划,不知道儿童行吗?

韩毅


houjuan


医师也问能否把一天2次的剂量改为1次运用,没找到相关材料。

儿童的用量比成人的都高一些一般这个年纪是1.1mg/kg q12h,假如能够测抗Xa还有或许滴定监护一下决议qd适宜剂量,一般的主张仍是q12h至少三个月,真实劝说不了,再做其他计划吧。

韩毅


houjuan


嗯,我也是想让患儿再坚持一个月。患儿腹部皮下打针处现已有一块一块的色素冷静了,看着不忍心呢。

能够辅导一下皮下打针低分子肝素的用法,不排气,笔直进针等,门诊许多患者会扎错,皮下出血就会这样。

韩毅


Yiyi


除了腹部 大腿外侧和腰部的脂肪层也是能够的 尽量转化一下打针部位 这种状况大多数是由于打针办法不妥;一天一次的话 dalteparin (129+/- 43 u/kg/24h with antiXa monitor 0.5-1 u/ml 4-6h post dose) or tinzaparin 200u/kg/d (5-10 years)。lovenox在儿科上的确没有1.5mg/kg/24hr 的相关材料。

预备对患儿家族进行用药教育。咱们不能测anti-Xa,仍是暂保持原计划。便是不清楚3个月后是停呢仍是继续用?

houjuan


点评:成晓玲 首都医科大学隶属北京儿童医院

儿童期的血栓构成简直都为继发性,且发作于存在严峻根底疾病和风险要素。化疗药物,门冬酰胺酶(L-asparginase)的运用是儿童颅内静脉窦血栓(cerebral venous thrombosis, CVT)常见风险要素 [1]。成人静脉血栓栓塞(VTE)的药物医治已趋于老练,但关于儿童而言,可挑选性很限制:现在在儿童中,一般肝素(unfractionated heparin,UFH),低分子量肝素(low-molecular-weight heparin,LMWH)及华法林运用广泛,阿加曲班(Argatroban)和新式口服抗凝药(NOACs)如利伐沙班(Rivaroxaba)等现在正在儿童集体中展开临床实验,其在儿童中运用的安全性和有用性有待评价。

关于大多数诱发性VTE儿童(由可识其他根底疾病和风险要素引起)行3个月的抗凝医治,而非调查或较短时刻医治。关于兼并CVT的肿瘤患儿,LMWH是优选的抗凝药物。近年的多篇荟萃剖析标明,与UFH比较,LMWH的安全性更好、有用性适当且药物相互作用极小 [2,3]。此外,临床实验数据标明,与华法林比较,经LMWH医治的患者结局更好 [4]。这是由于华法林的给药遭到饮食的影响更大,与成人比较,监测儿童VKA医治愈加困难;且年纪对华法林给药的影响比对LMWH的更大 [5,6]。其他,LWMH的药物相互作用更少,特别是与化疗药物的相互作用 [7,8]。

LMWH的剂量依据年纪和体重确认:患儿七岁,依诺肝素(Enoxaparin)引荐剂量为1 - 1.1 mg/kg/dose q12h。国内大多数儿科医院阅历性 LMWH 规范剂量为 85 u/kg q12h. 患儿为CVT并伴有非霍奇金淋巴瘤(NHL),故抗凝应足量、足阶段至少应每日2次皮下打针3-6月。因患儿运用门冬酰胺酶(Asparaginase),易引起抗凝血酶III的缺少,影响肝素作用且诱发颅内静脉窦血栓,故主张停用。

完结阶段后,依据患儿血栓的状况,可酌情延伸医治或改为防备医治量。因肿瘤患儿存在多种血栓高危要素:置管、肿瘤、化疗药物影响等等,故世界上多项研讨以为兼并血栓的肿瘤患儿应恰当延伸抗凝阶段,最好至血栓高危要素免除后再停药。但肿瘤患儿化疗期间大多兼并凝血功用反常及血小板削减,在这些状况下酌情减量或停用低分子肝素,但应尽量继续抗凝,保持抗凝作用。假如患者无法运用LMWH,专家一致对华法林和NOAC没有优先级。关于NOACs,现在世界ACCP 10等攻略不引荐肿瘤患儿运用NOACs,首要原因是现在针对NOACs还缺少强有力的依据支撑它们的安全性和有用性,且它们的拮抗剂缺少在儿科运用的临床实验。肿瘤患儿凝血功用不安稳,受多种要素影响,一旦呈现药物过量或出血并发症,难以敏捷拮抗医治。

综上,主张与家长再活跃交流,尽量完结3-6月的规范抗凝阶段,尔后再依据状况酌情延伸阶段,调整为防备用量或停药。

参阅文献:

[1] Hashmi, M., & Wasay, M. (2011). Caring for cerebral venous sinus thrombosis in children. Journal of emergencies, trauma, and shock, 4(3), 389–394. doi:10.4103/0974-2700.83870

[2] Xu, W., Gao, L., Li, T., Shao, A., & Zhang, J. (2018). Efficacy and risks of anticoagulation for cerebral venous thrombosis. Medicine, 97(20), e10506.doi:10.1097/md.0000000000010506

[3] Qureshi, A., & Perera, A. (2017). Low molecular weight heparin versus unfractionated heparin in the management of cerebral venous thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Annals of Medicine and Surgery, 17, 22–26.doi:10.1016/j.amsu.2017.03.016

[4] Albisetti M, Andrew M. Low molecular weight heparin in children. Eur J Pediatr 2002; 161:71.

[5] Dix D, Andrew M, Marzinotto V, et al. The use of low molecular weight heparin in pediatric patients: a prospective cohort study. J Pediatr 2000; 136:439.

[6] Nohe N, Flemmer A, Rümler R, et al. The low molecular weight heparin dalteparin for prophylaxis and therapy of thrombosis in childhood: a report on 48 cases. Eur J Pediatr 1999; 158:134.

[7] Monagle P, Chan AK, Goldenberg NA, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:737.

[8] Dolovich LR, Ginsberg JS, Douketis JD, et al. A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism: examining some unanswered questions regarding location of treatment, product type, and dosing frequency. Arch Intern Med 2000; 160:181.

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Intra-arterial ampicillin and gentamicin and the incidence of splenic abscesses following splenic artery embolization: A 20-year case control study. Jacob J. Bundya, Anthony N. Hagea, Ravi N. Srinivasa,et al. Clinical Imaging 54 (2019) 6–11:6-11.

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Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure 

经过按捺血管严重素-脑啡肽酶医治急性失代偿性心力衰竭

DOI: 10.1056/NEJMoa1812851

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桥周刊 | 第三十二

修改:郭建芳

审阅:杨铭耀,郑瑶,张桢

主编: yanyan 群主

图文修改:张冬艳